Оператор персональных данных: ООО «МЕД ДОМ» ИНН 7841100302 ОГРН 1227800117137
Адрес: 191028, г. Санкт-Петербург, вн. тер. г. муниципальный округ Литейный Округ, ул. Моховая, д. 5, литера А, помещ. 1-Н офис 1
Согласие пациента на обработку персональных данных (в том числе специальных категорий персональных данных)
1. Я (субъект персональных данных), ______________________________________, в соответствии с ч. 4 ст. 9, ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», зарегистрирован (а) по адресу:________________________________________________________________________________,
паспорт: _______________________________________________________________________________,
|
В случае подписания настоящего согласия представителем субъекта персональных данных (Ф.И.О. представителя субъекта персональных данных): ______________________________________________________________, зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе): _____________________________________________________________________________, действующий на основании (доверенности / свидетельства о рождении/ реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя): ________________________________________________________________________________ |
даю согласие оператору на обработку моих персональных данных в том числе биометрических (далее персональные данные), а именно:
— фамилия, имя, отчество;
— паспортные данные;
— СНИЛС;
— дата рождения;
— пол;
— адрес места жительства (по паспорту, фактический);
— контактный номер телефона;
— сведения о состоянии здоровья;
— сведения об оказанных медицинских услугах и диагностических мероприятиях;
— фотографии тела, видеозапись, запись голоса;
— рентгенологические снимки;
Перечень действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Цель обработки:
— в медико-профилактических целях (диагностика, постановка диагноза, лечение и т.д.);
— в целях обеспечения безопасности сотрудников оператора и моей безопасности;
— в целях рассмотрения конфликтов, стороной которых я могу являться;
— в целях проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи, оказываемой мне.
Настоящее согласие действует со дня его подписания и до достижения запланированного результата лечения/обследования (выполнение Оператором обязательств по договору оказания возмездных медицинских услуг) или до дня отзыва в письменной форме. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении по адресу: 191028, г. Санкт-Петербург, вн. тер. г. муниципальный округ Литейный Округ, ул. Моховая, д. 5, литера А, помещ. 1-Н офис 1 либо вручен лично под расписку представителю Оператора, либо по электронной почте: info@spbmeddom.ru
Субъект персональных данных (представитель):
________________ /__________________________________________ «_____»_________________ 20__ г.
Скачать документ
Согласие пациента на обработку персональных данных ООО «МЕД ДОМ»
